“Pożar Grenfell Tower zmienił wszystko — musimy zrobić wszystko, co w naszej mocy, by zapewnić mieszkańcom bezpieczeństwo”

Tragiczny pożar w londyńskiej Grenfell Tower, który rozpoczął się od samozapłonu lodówki, wywołał serię trudnych pytań. Trudnych, nie ze względu na to, że trudno na nie znaleźć odpowiedź, ale dlatego, że trudno pogodzić się z tym, o czym nieuchronnie świadczą odpowiedzi: o ludzkiej nieodpowiedzialności, chciwości i skłonności do nieakceptowalnego ryzyka.

Okazuje się, że życie nie czeka na wolne miejsce w terminarzu władz i ponad wszelką wątpliwość, w straszliwy sposób udowadnia, że ów „stosowny czas” minął. Wszystko, co teraz się zdarzy w kwestii poprawy bezpieczeństwa mieszkańców, choć niezbędne, dla mieszkańców Grenfell Tower jest spóźnione.

Do tej pory, brak jest oficjalnego oświadczenia dotyczącego przyczyny, dla której pożar tak szybko objął cały budynek, ale decyzja rządu o przeprowadzeniu inspekcji w 600 budynkach w całym kraju, w których zastosowano tę samą okładzinę budynków, nie pozostawia złudzeń.

O skali zagrożenia świadczy też niezwykle nagła decyzja o natychmiastowej ewakuacji mieszkańców z czterech wieżowców w dzielnicy Camden. Budynki te były remontowane przez tę samą firmę, co Grenfell Tower.

Warto podkreślić, że decyzję o ewakuacji podjęto późnym wieczorem w piątek. Oznacza to, że zagrożenie było na tyle poważne, że nie można było zwlekać do rana, by choćby dać ludziom czas na zastanowienie co zabrać ze sobą?

Władze szacują, że w samym Londynie podobna sytuacja może dotyczyć jeszcze 27 innych budynków.

A oto kilka pytań, które przychodzą mi dziś do głowy:

1. Jakim cudem w wyremontowanych budynkach zastosowano okładzinę o niskiej odporności ogniowej?

Przyczyna na pewno jest złożona. Po pierwsze, brytyjskie przepisy dotyczące bezpieczeństwa w wielu branżach są zazwyczaj zasadami — a nie regułami. Oznacza to, że prawo często wymaga, aby firmy działały „bezpiecznie”, nie podając konkretnej, wiążącej definicji, co miałoby to oznaczać.

Ustawodawcy wychodzą z założenia, że w razie czego, firma będzie musiała udowodnić przed sądem, że postępowała w sposób, który ich branża uznałaby za bezpieczny, biorąc pod uwagę aktualną wiedzę i technologię.

Dokumentacja projektowa zawiera informację, że do remontu planowano użyć paneli Reynobond firmy Arconic. Dokumentacja nie wskazuje konkretnego typu paneli, a jest ich co najmniej dwa: Reynobond FR, który jest ognioodporny i Reynobond PE, który nie powinien być stosowany w budynkach, którym stawia się wymagania w zakresie bezpieczeństwa pożarowego (vide str. 4. Aprobaty Technicznej ITB AT-15-3524/2012 link), a już na pewno nie w wyższych, niż zasięg drabiny pożarniczej. Wykonawca remontu, co zrozumiałe ze względu na toczące się śledztwo, nie udziela informacji odnośnie do zastosowanych materiałów. Jego dostawca przyznaje, że otrzymał zamówienie na łatwopalne, ale o 10% tańsze panele Reynobond PE.

Nie wiemy, jak wyglądała dokumentacja powykonawcza, na podstawie której straż pożarna zezwoliła na użytkowanie budynku i jak dokładnie wygląda stosowna procedura i wymagania w tym zakresie, ale z pewnością brytyjskie przepisy ppoż zostaną zmienione.

W 2009 miała miejsce podobna tragedia w Lakanal House w Londynie, w której zginęło 6 osób. Dochodzenie wykazało braki w analizie ryzyka pożarowego i niedostateczną odporność ogniową zewnętrznych okładzin. Jednym z głównych postulatów była rewizja obowiązujących przepisów budowlanych i ich zmiana tak, aby uniknąć podobnych tragedii w przyszłości. Jeszcze w marcu bieżącego roku Departament Wspólnot i Samorządów Lokalnych odpowiedzialny za przeprowadzenie przeglądu odmówił podania daty jego rozpoczęcia, zapowiadając, że nastąpi to „w stosownym czasie”.

Okazuje się, że życie nie czeka na wolne miejsce w terminarzu władz i ponad wszelką wątpliwość, w straszliwy sposób udowadnia, że ów „stosowny czas” minął. Wszystko, co teraz się zdarzy w kwestii poprawy bezpieczeństwa mieszkańców, choć niezbędne, dla mieszkańców Grenfell Tower jest spóźnione.

Polskie normy bezpieczeństwa przeciwpożarowego zakazują stosowania tego typu materiałów w budynkach mieszkalnych, okazuje się jednak, że trudno jest powstrzymać ludzką inwencję. Podczas przeprowadzanych przez nas analiz zagrożeń widzieliśmy przykłady, w których powstawał budynek o wysokości 24m, gdyż od 25m wysokości obowiązywałyby wyższe wymagania ochrony przeciwpożarowej lub wydzielono salę obsługi klienta o powierzchni 495m2, gdyż sale tego typu o powierzchni powyżej 500m2 wymagają instalacji zraszaczy przeciwpożarowych.

Różnica 1 lub 5 metrów z punktu widzenia bezpieczeństwa ludzi pracujących w budynku, lub klientów firmy jest żadna, ale jak się okazuje dla właściciela budynku różnica kosztów budowy i wykończenia jest warta ryzyka. Musimy jednak podkreślić, że wszystko odbywa się w majestacie prawa, a prawo, aby było jednoznaczne, nie może być uznaniowe i musi stawiać wyraźne granice.

2. Dlaczego zignorowano skargi mieszkańców?

Mieszkańcy od dawna skarżyli się na zagrożenie pożarem. Na pytanie, dlaczego zingorowano ich uwagi, a nawet polecenia wydane przez straż pożarną, zapewne nikt, być może poza śledczymi, nie znajdzie odpowiedzi, która nadawałaby się do publikacji.

Strażacy podkreślają, że wysoki budynek powinien „sam się bronić”, co oznacza ni mniej, ni więcej: odpowiednią odporność ogniową użytych materiałów tak, aby strażacy mieli szansę ugasić pożar, zanim wymknie się spod kontroli oraz zapewnić bezpieczne drogi ewakuacyjne dla mieszkańców, które umożliwiają wydostanie się z płonącego wieżowca, mimo wysokiego zadymienia. Wygląda na to, że zawiodło jedno i drugie. Instrukcja pozostania w mieszkaniach, a taką mieszkańcy otrzymali jesienią ubiegłego roku, oznaczała dla nich wyrok śmierci.

3. Kto, kiedy i w jaki sposób przeprowadzał inspekcje ppoż w wysokościowcach?

Po pożarze rząd nakazał przeprowadzenie inspekcji w 600 budynkach na terenie kraju. Na dziś już wiadomo, że WSZYSTKIE dotychczas skontrolowane budynki nie przeszły testów. Nie ma możliwości, by jakikolwiek budynek został oddany do użytku bez uzyskania dopuszczenia ze strony straży pożarnej, pytanie pozostaje więc nadal aktualne. Skala problemu wskazuje na błąd systemowy — być może brak odpowiednich regulacji — np. zbyt rzadkie inspekcje, zbyt ogólne wymagania w zakresie bezpieczeństwa ppoż, albo może zbyt niskie kwalifikacje inspektorów — choć w to ostatnie doprawdy nie chce się wierzyć.

Odpowiedzialność za przeprowadzanie analiz ryzyka pod kątem zagrożeń przeciwpożarowych spoczywa na właścicielach budynków. Być może tu kryje się błąd?

4. Dlaczego decyzję o ewakuacji pozostałych 4 wież podjęto tak nagle?

22 czerwca rozpoczęła się inspekcja 5 wież w dzielnicy Camden (pełna historia komunikatów dot. ewakuacji tutaj link). Wyniki inspekcji były najwyraźniej na tyle niepokojące, że decyzję o ewakuacji podjęto już nastepnego dnia ok. 21:00 w nocy. W trakcie inspekcji okazało się, że jedna z wież może zostać wyłączona z ewakuacji, ale i tak relokowano w sumie ok. 700 rodzin. To z pewnością jedna z największych akcji tego typu w historii.

Straż Pożarna z Camden oświadczyła, że nie wiedziała o zagrożeniach pożarowych zidentyfikowanych w wieżach. Wśród przyczyn wymienia się niedrożne drogi ewakuacyjne, błędnie zainstalowane drzwi ewakuacyjne, ale główną przyczyną był fakt, że okładziny budynku nie spełniały wymagań bezpieczeństwa pożarowego stawianych przez władze dzielnicy, która z kolei zarządziła ich natychmiastowy demontaż.

Demontaż nie mógł być przeprowadzony w zamieszkałym budynku, gdyż był zbyt ryzykowny — stąd konieczność ewakuacji (choć podczas montażu kilka lat wcześniej nikt nie ewakuował mieszkańców). Ludzi poproszono o spakowanie się na okres od 2 do 4 tygodni, gdyż tyle będą trwały prace.

Wnioski nasuwają się same:

  • Tysiące ludzi mieszkało w warunkach zagrażających ich życiu, w budynkach, które nie powinny dostać dopuszczenia straży pożarnej.
  • Straż wydawała nakazy i ostrzeżenia, które były ignorowane przez administrację.
  • Władze dzielnicy wiedziały o nich, gdyż mieszkańcy regularnie zgłaszali swoje obawy i zidentyfikowane zagrożenia.

Przewodnicząca rady dzielnicy Camden, p. Georgia Gould powiedziała: „Pożar Grenfell Tower zmienił wszystko — musimy zrobić wszystko, co w naszej mocy, by zapewnić mieszkańcom bezpieczeństwo”. Wierzę w jej dobre intencje, ale i tak brzmi to bardzo gorzko.

Na szczęście dla mieszkańców pozostałych wysokościowców, a być może dla wszystkich obywateli Wielkiej Brytanii ofiara Grenfell Tower z pewnością nie pójdzie na marne. Na początek mieszkańcy doczekają się dokładnych inspekcji. Można też z dużym prawdopodobieństwem zakładać, że żaden administrator lub właściciel nie odważy się ignorować zaleceń płynących z tych przeglądów. Nikt już nie będzie mógł zasłaniać się niewiedzą.

5. Jakie nauki można wyciągnąć dla siebie z tragedii Grenfell Tower?

Jako mieszkańcy, przede wszystkim rozejrzyjmy się wokół. Należy przyjrzeć się miejscu, w którym mieszkamy (lub pracujemy) pod kątem zagrożeń przeciwpożarowych. Odpowiedzieć sobie na następujące pytania:

  1. Czy wiem, jak ugasić mały zaprószony ogień? Jak ugasić tlącą się instalację elektryczną, płomień z rozgrzanego oleju, tlącą się tkaninę?
  2. Czy wiem, jak wygląda/brzmi alarm przeciwpożarowy?
  3. Czy moje dzieci wiedzą, co robić w wypadku pożaru?
  4. Czy zostawiam klucze zawsze w jednym miejscu, aby łatwo je znaleźć w razie pożaru?
  5. Czy ja i moja rodzina znają drogi i wyjścia ewakuacyjne z budynku? Czy przeszedłem ją z dziećmi choć raz?
  6. Czy moja rodzina zna alternatywną drogę ewakuacji na wypadek, gdyby pierwsza okazała się zablokowana?
  7. Czy drogi i wyjścia ewakuacyjne są drożne? Czy nie stoją w nich pudła, donice, wózki i inne zawalidrogi?
  8. Jeśli w rodzinie jest osoba niepełnosprawna, czy drogi ewakuacyjne są dla niej dostępne?
  9. Dokąd możemy się udać w razie ewakuacji? Co ze sobą zabrać?
  10. Czy wiem, jak pomóc zwierzętom domowym?
  11. Jaki jest stan instalacji elektrycznej i gazowej w moim budynku?
  12. Jak gęsta jest zabudowa na moim osiedlu?
  13. Jak blisko lasu lub łąk stoi mój budynek?
  14. Kiedy ostatnio przeprowadzono inspekcję pod kątem bezpieczeństwa pożarowego? Jakie były jej wyniki? Czy wdrożono zalecenia, a jeśli nie, dlaczego?

Pamiętajmy, że jako członkowie spółdzielni, czy wspólnoty wśród rozlicznych obowiązków, mamy także prawa.

Właściciele i administratorzy budynków mieszkalnych (w tym hoteli, szpitali, domów opieki, internatów): mają dłuższą listę pytań, bo dochodzi do niej seria szczegółowych wymagań prawnych, która powinna stanowić punkt odniesienia do każdego audytu, a do tego także pytania o ewakuację:

  1. W jaki sposób dowiem się o pożarze?
  2. W jaki sposób powiadomię mieszkańców?
  3. Czy wiem, gdzie mieszkają osoby niepełnosprawne? Niesłyszące?
  4. Czy jestem w stanie je ewakuować?
  5. Dokąd ewakuuję swoich mieszkańców? Dokąd ich ewakuuję, gdy na zewnątrz będzie ulewa, śnieg, siarczysty mróz, upał?
  6. Do kogo mogę zwrócić się o pomoc? Czy jest ktoś, kto nie może mi odmówić pomocy?
  7. Z jakich środków pokryję wydatki? Czy znam wyłączenia w swojej polisie ubezpieczeniowej?
  8. Kogo spośród moich pracowników będę potrzebować w takiej sytuacji? Jaka jest moja odpowiedzialność prawna?
  9. Kto będzie w moim imieniu odpowiadał na zapytania ze strony mediów, służb ratunkowych, organów ścigania, samorządu, administracji państwowej?
  10. Co zrobię w sytuacji, w której mieszkańcy/najemcy odniosą poważne obrażenia? Jeśli ktoś zginie?
  11. Do kogo zwrócić się ze zleceniem remontu/likwidacji szkód?
  12. Co zrobię, jeśli mieszkańcy zechcą wrócić do swoich mieszkań po pozostawione, a potrzebne im rzeczy?
  13. Jak zabezpieczę budynek przed kradzieżami i dalszym zniszczeniem?
  14. Jeśli zdarzenie dotyczy szkoły — gdzie zapewnię opiekę dzieciom? (Oprócz funkcji edukacyjnej, szkoły pełnią także ważną funkcję opiekuńczą).

Dzielnica Camden zamieściła listę najczęstszych pytań i odpowiedzi. Jej lektura może pobudzić wyobraźnię.

W przypadku szkół — być może znajdziecie gdzieś w swoich bibliotekach egzemplarz tej książki. Między innymi znajdziecie w niej rozdział mojego autorstwa o tym, jak przygotować Plan Zarządzania Kryzysowego dla szkoły.

W przypadku budynków biurowych lub użyteczności publicznej musimy odpowiedzieć sobie na niemal wszystkie pytania wymienione powyżej oraz kilka pytań związanych z naszą działalnością:

  1. Jeśli część lub cały budynek jest niedostępny, co mają zrobić pracownicy, goście, klienci?
  2. Dokąd mają się udać?
  3. Czy mogą tam pracować normalnie (czy mają wszystko, czego im potrzeba do pracy)? Jeśli nie, czego mogą NIE ROBIĆ lub skąd weźmiemy niezbędne urządzenia, narzędzia, dokumenty?
  4. Jeśli w wyniku zdarzenia część pracowników uległa wypadkowi, rozchorowała się, nie może dojechać, które z zadań będzie miało najwyższy priorytet? Które może zostać opóźnione? Na jak długo?
  5. Jeśli pracownicy zostali odesłani do domów — jaki jest ich status (oddelegowani do pracy zdalnej, zwolnieni z obowiązku pracy, na dyżurach domowych)?
  6. Co powiemy klientom?
  7. Co powiemy dostawcom?
  8. Co powiemy akcjonariuszom?
  9. Co, jeśli tragedia dotknie nas w najgorszym momencie (szczyt produkcyjny/sprzedaży, okres świąteczny, okres raportowania)? W najbardziej krytycznej lokalizacji?
  10. A co, jeśli przyczyna leży po naszej stronie (niedbalstwo, błąd ludzki)?

Na koniec, chciałabym podzielić się jeszcze jedną refleksją, dotyczącą szerszego kontekstu tej tragedii. Skutki katastrofy o takiej skali, jak pożar Grenfell Tower, bez wątpienia dotkną wiele podmiotów: właściciela i administratora nieruchomości, firmę audytorską, odpowiedzialną za przeprowadzenie analizy ryzyka, wykonawcę remontu budynku, jego dostawców, producenta paneli użytych do okładzin budynku, straż pożarną, władze dzielnicy i wreszcie rząd. Każdy z nich poniesie konsekwencje swoich zaniedbań, niedopatrzeń i dróg przebytych na skróty.

Ten tragiczny pożar z pewnością podważył zaufanie społeczne do władz i instytucji odpowiedzialnych za bezpieczeństwo ludności. Pozbawił poczucia bezpieczeństwa lokalną społeczność — dziś każdy mieszkaniec wysokościowca może zadać sobie pytanie, czy mój dom również jest zagrożony? Jest to ogromny koszt społeczny.

Zatrudniamy specjalistów, przeprowadzamy audyt, dostajemy raporty. Żyjemy w poczuciu złudnego bezpieczeństwa. Tymczasem to, co niejednokrotnie powoduje groźne sytuacje, to niejasne lub nieegzekwowane normy prawne. Nadzór i porządek prawny powinny być tak skonstruowane, aby nikt nie ośmielił się w imię ograniczenia kosztów ryzykować ludzkim życiem.

O Autorce:

Renata Davidson

Zarządzaniem ciągłością działania zajmuje się od 18 lat. Przez ten czas prowadziła dziesiątki projektów BCM (Business Continuity Management) i im podobnych. Lubi i zna się na tym, co robi - szczególnie analizę BIA (Business Impact Analysis), analizy ryzyka i testy planów awaryjnych. Zdobyła najwyższy poziom certyfikacji w zakresie międzynarodowego standardu ISO 22301:2012 (Master) potwierdzony przez Professional Evaluation & Certification Board. Prowadzi szkolenia i dzieli się wiedzą.

Powyższy tekst może być wykorzystany w celach niekomercyjnych, zgodnie z zasadami Creative Commons (CC BY-NC 4.0). Jeśli będą Państwo wykorzystywać przekazane informacje, prosimy o jednoznaczne wskazanie źródła, prawidłowe oznaczenie cytatów oraz autora artykułu.

© Copyright 2017 Davidson Consulting i Wspólnicy Sp. z o.o.
Poza wyraźnie oznaczonymi fragmentami - Wszystkie prawa zastrzeżone